Аллергия на белок коровьего молока (АБКМ) поражает от 2 до 6% детей в возрасте до года. Около 50% детей выздоравливают от АБКМ в течение первого года жизни. 80-90% — в течение первых пяти лет.
При этом необходимо отметить, что родители начинают подозревать у детей аллергию к белкам коровьего молока приблизительно в 4 раза чаще, чем она реально встречается. Так, у многих детей родители подозревают АБКМ, на основании таких симптомов как кожные высыпания, нарушения сна, постоянная заложенность носа, себорейный дерматит или положительные результаты неспецифических исследований. Кроме того, родители часто назначают своим детям ненужную диету без адекватного медицинского и диетического контроля.
Эти неверные диетические ограничения могут провоцировать пищевой дисбаланс, особенно на первом году жизни ребенка. Поэтому точная диагностика аллергии к белкам коровьего молока (АБКМ) важна не только для того, чтобы избежать риска рахита, уменьшенной скорости минерализации, анемии, задержки роста и гипоальбуминемии, но также из-за непосредственных клинических реакций или тяжелой гастроэнтеропатии, приводящей к мальабсорбции.
Аллергия на белок коровьего молока: когда заподозрить?
Для детей с аллергией к белкам коровьего молока характерен отягощенный атопический анамнез.
Аллергия на коровье молоко должна быть заподозрена у детей, у которых наблюдаются такие аллергические реакции немедленного типа как: острая крапивница/отек Квинке, свистящие хрипы, ринит, сухой кашель, рвота, отек гортани, острая астма с тяжелой дыхательной недостаточностью, анафилаксия.
Аллергические реакции замедленного типа (или так называемые поздние симптомы аллергии), вызывающие необходимость провести диагностику на АБКМ — это: атопический дерматит, хроническая диарея, кровь в стуле, железодефицитная анемия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), запоры, хроническая рвота, колики, низкая прибавка росто-весовых показателей (отказ от еды), энтероколитный синдром, белок-теряющая энтеропатия с гипоальбуминемией, эозинофильная эзофагогастроэнтеропатия.
Диагноз «аллергия на белки коровьего молока» основывается на детализации анамнестических признаков (рис. 1), результатах кожной аллергопробы (прик-тесте) и обнаружении сывороточных специфических IgE к белкам коровьего молока, положительном эффекте от элиминационной диеты и реакции на пищевую провокационную пробу.
Клинические проявления аллергии на белок коровьего молока (АБКМ) могут быть разделены на IgE-опосредованные клинические реакции (симптомы проявляются в течение 30 минут после употребления в пищу коровьего молока) и не IgE-опосредованные реакции (начало спустя часы и дни от употребления в пищу белков коровьего молока), с преобладающей реакцией со стороны кожи и желудочно-кишечного тракта. Однако, аллергические реакции немедленного и замедленного типа могут быть объединены в атопическом дерматите и в эозинофильном эзофагогастроэнтерите. (рис. 1)
Рис.1: Аллергические реакции немедленного и замедленного типа у детей с АБКМ
Аллергические реакции немедленного типа:
| Аллергические реакции замедленного типа:
|
Лечение
Если у ребенка возникла аллергия на молоко, то лечение может назначить только врач. Обычно терапия основывается на приеме сорбентов. Такие средства освобождают организм от аллергенов, благодаря чему улучшается состояние малыша и пропадает симптоматика патологии. Лечение также назначается в зависимости от области проявления заболевания.
Желудочно-кишечная система
Из-за патологии у малыша часто появляются проблемы с кишечником. Ребенок начинает подтягивать ножки к животу из-за болевого синдрома в области живота. Это говорит о возникновении дисбактериоза. Привести в порядок микрофлору кишечника помогают пробиотики.
Родителям также необходимо посоветоваться со специалистом на тему, чем заменить молоко при аллергии на молочный белок, чтобы не возникало проблем с желудочно-кишечным трактом. Врачи в такой ситуации советуют ввести в рацион малыша кисломолочные продукты.
Кожные поражения
Терапия эпидермиса зависит от характера поражения:
- Молочный струп. Представляет собой образование корки на эпидермисе головы у ребенка. Терапия заключается в регулярной обработке высыпаний вазелином или растительным маслом;
- Атопический дерматит. При такой патологии появляются бляшки разного размера, покрытые чешуйками белого оттенка. Места локализации – нижние и верхние конечности. Высыпания мокнут, и у ребенка возникает зуд в области поражения эпидермиса. Терапия основывается на применения антигистаминных препаратов и обработке эпидермиса цинковой мазью;
- Крапивница. Представляет собой волдыри, из-за которых у малыша возникает сильный зуд. Внешне высыпания напоминают ожог, оставленной крапивой. Отсюда патология и получила свое название. Чтобы избавиться от сыпи, пациенту назначают прием антигистаминных медикаментозных препаратов;
- Отек Квинке. Это смертельно опасное проявление аллергии на молоко. У малыша отекают слизистые горла и носа. В результате ребенок начинает задыхаться. При возникновении отека Квинке требуется немедленная госпитализация. Терапия основывается на употребление гормональных медикаментозных препаратов.
Дыхательная система
Если малыш страдает от данной патологии, то с органами дыхания редко возникают проблемы. В том случае, если это все-таки случилось, то у малыша появляется аллергический ринит и хрипы. Ребенку также становится трудно дышать. Отсутствие своевременной помощи может вызвать удушье, поэтому при первых признаков поражения органов дыхания рекомендуется вызвать Скорую помощь.
Аллергия на белок коровьего молока: прик-тесты и пищевая провокационная проба
Прик-тесты (кожные аллергопробы) являются одним из самых точных лабораторных методов подтверждения/исключения аллергии к коровьему молоку: приблизительно у 60% детей с положительными прик-тестами действительно имеется аллергия на белки коровьего молока. Ценность отрицательных результатов кожной аллергопробы считают еще более высокой: свыше 95%. Дополнительно может быть применен прик-тест с диагностическим препаратом из заменителя коровьего молока.
Однако у небольшой части детей при отрицательных результатах прик-тестов и сывороточных IgE все же развиваются клинические реакции, свойственные аллергии на белки коровьего молока. Поэтому у таких больных, несмотря на отрицательный IgE тест, при сильном подозрении на аллергию к белку коровьего молока необходимо провести пищевую провокационную пробу, чтобы доказать отсутствие клинической аллергии.
Таким образом, пищевая провокационная проба, открытая или слепая, остается «золотым стандартом» для верификации пищевой аллергии (в том числе аллергии к белкам коровьего молока) при сомнениях в диагнозе. Пищевая провокационная проба должна проводиться под наблюдением врача в условиях палаты интенсивной терапии, особенно в случае положительного прик-теста или сывороточных IgE к коровьему молоку и у младенцев, из-за опасности возникновения аллергических реакций немедленного типа.
Симптомы аллергии на козье молоко у ребенка и взрослого
Аллергическую симптоматику у малышей родители часто принимают за диатез, вирусную инфекцию или несварение желудка. Симптомы чаще всего проявляются в возрасте до трех лет.
При вводе нового продукта в рацион питания маленького ребенка (ведь козье молоко аллерген) следует обратить пристальное внимание на такие симптомы:
- появление высыпаний или крапивницы по всему телу;
- беспокойный сон, чрезмерная возбудимость, плохой аппетит;
- появление покраснения век, аллергический конъюнктивит;
- отек слизистых оболочек горла и рта;
- метеоризм, вздутие живота;
- расстройство процессов пищеварения: жидкий стул или запор;
- в тяжелых случаях: затрудненное дыхание, хрипы в легких, отек Квинке.
Симптомы у взрослого человека:
- боли в области живота, появление изжоги;
- приступы тошноты и рвоты;
- жидкий или плохо переваренный стул;
- кожная сыпь с локализацией на сгибах конечностей, животе, в паху, на спине;
- ощущение зуда;
- отечность и покраснение слизистой рта, щек, глаз;
- хриплое и затрудненное дыхание, учащенное сердцебиение, головокружение.
Гидролизированные смеси и другие заменители молока: диета при АБКМ
Для замены коровьего молока в питании детей с аллергией к его белкам могут быть использованы смеси на основе гидролизированного белка, соя, рис, а также молоко других домашних животных. К сожалению, любой из перечисленных продуктов тоже может вызвать аллергию.
Так, около 10% детей с аллергией на белок коровьего молока (АБКМ) реагируют на смеси, приготовленные на основе гидролизированных белков (т.н. гидролизированные смеси).
Еще чаще клинические проявления аллергии у детей до 6-месячного возраста вызывают смеси на основе сои (у более старших детей частота развития аллергических реакций на гидролизированный белок и белки сои сопоставимы). Соевые смеси провоцируют, главным образом, симптомы поражения ЖКТ.
Рис тоже является достаточно аллергенным продуктом и, по имеющимся данным австралийских исследователей, нередко провоцирует энтероколитический синдром у австралийских младенцев. Кроме Австралии, смеси на основе риса для вскармливания детей с аллергией к коровьему молоку применялись и в Италии. Внести окончательную ясность в вопрос, могут ли смеси на основе риса применяться при аллергии к коровьему молоку в качестве полноценной альтернативы этому продукту, обещают обширные долгосрочные исследования. На сегодняшний день считается, что рисовые смеси могут быть использованы в отдельных случаях, при учете вкуса и стоимости смеси.
Молоко других млекопитающих недостаточно диетически адекватно. В частности, козье молоко вызывает клинические реакции у более чем 90% детей с аллергией к белкам коровьего молока. Ослиное молоко — у 15%, и имеет высокую стоимость.
Пища домашнего приготовления в качестве альтернативы молоку может быть разрешена детям с 4-х месяцев.
Отдельно следует отметить смеси на основе аминокислот. Смеси на основе аминокислот не вызывают аллергию, однако, их применение ограничено из-за высокой стоимости и крайне специфического вкуса.
Особенности питания
Чем кормить ребенка с аллергией на молоко? Существуют специальные смеси, которые заменят этот продукт. Гипоаллергенную смесь для питания можно заменить кисломолочными продуктами. Для малышей разработаны специальные продукты, соответствующие возрасту – кефиры, йогурты и другие. Для ребенка старше 1 месяца суточная доза рассчитывается специалистом.
Во время диеты следует исключить из рациона коровье молоко. Его можно заменить козьим молоком. Для лучшего усваивания продукта рекомендуется давать его не в чистом виде, а добавлять в чай. Если у ребенка наблюдается аллергия и на козье молоко, то следует исключить и его.
Нельзя выстраивать рацион питания малышей таким образом, чтобы в нем не было молочных продуктов. Животное молоко можно поменять на растительное – овсяное, соевое, рисовое.
Употребление молочных продуктов рекомендуется начать после трех-пяти лет. К этому времени у ребенка созревает ферментированная и иммунная система и организм начинает нормально воспринимать молочный белок. Придерживаться особой системы питания ребенку всю жизнь нет необходимости.
Алгоритм диагностики и лечения при подозрении на аллергию к белкам коровьего молока
При подозрении на аллергию к белкам коровьего молока, педиатры и родители вынуждены решать проблему не только подтверждения/исключения этого диагноза, но и дальнейшего питания ребенка. Чтобы облегчить эту задачу, группой Эмилии-Романьи, согласно симптомам и типу младенческой диеты, были предложены три различных алгоритма диагностики и дальнейшего ведения больных. Они отражены в рис. 2,3,4
Эти подходы относятся к детям первого года жизни.
Дети со слабыми или умеренными признаками аллергии (вскармливание смесями на основе коровьего молока)
Рис. 2. Дети со слабыми или умеренными признаками аллергии (вскармливание смесями на основе коровьего молока)
Алгоритм диагностики и лечения при подозрении на аллергию к белкам коровьего молока: пояснение к рис.2
Педиатр должен подозревать аллергию на белки коровьего молока при свободной диете только в самых тяжелых случаях. Умеренно выраженные аллергические реакции бывает трудно интерпретировать, потому что они могут быть результатом причин, не связанных с аллергией на белки коровьего молока.
При относительно поздней манифестации желудочнокишечных симптомов, другая патология (то есть инфекции) должна быть исключена прежде, чем начинать исследование на аллергические реакции. При среднетяжелом атопическом дерматите подозрения на аллергию к белкам коровьего молока не оправданы при отсутствии четкой взаимосвязи между потреблением коровьего молока и началом симптомов. Однако, если любые перечисленные симптомы четко связаны с приемом смеси на основе коровьего молока, то рекомендуется устранить коровье молоко из рациона и следовать алгоритму действий для тяжелых реакций (рис. 3)
У младенцев с симптомами аллергических реакций немедленного типа (рвота, отек Квинке, свистящие хрипы, ринит, сухой кашель) или замедленного типа (умеренный/тяжелый атопический дерматит, диарея, кровь в стуле, железодефицитная анемия (ЖДА), гастроэзофагеаальная рефлююксная болезнь (ГЭРБ), запор) может быть заподозрена аллергия на белок коровьего молока. Кроме того, этот диагноз должен рассматриваться у младенцев, не поддающихся терапии.
При подозрении на аллергию к белкам коровьего молока младенцу назначается элиминационная диета на 2-4 недели, исключающая белок коровьего молока ( на 4 недели — при наличии гастроинтестинальных признаков). Младенцы должны питаться гидролизированными молочными смесями или соевыми смесями (последняя рекомендация — для детей старше 6-ти месяцев при отсутствии желудочно-кишечных симптомов).
Если симптомы аллергии при этом угасают — необходима пищевая провокационная проба (ППП) с белками коровьего молока для верификации диагноза. Если ППП положительна, ребенок должен соблюдать элиминационную диету, после чего проба может быть повторно проведена спустя 6 месяцев (при ГЭРБ — более короткий промежуток), и в любом случае, после 9-12 месячного возраста. Если пищевая провокационная проба отрицательна, назначается свободная диета.
При наличии высокой вероятности развития IgE-опосредованных реакций немедленного типа, у младенцев, которые не отвечают на терапию смесями на основе гидролизированного белка (гидролизированными смесями) или соей, пищевая провокационная проба может быть проведена после 14- дневной диеты аминокислотными смесями.
Заменители коровьего молока используются у детей до 12 месяцев. Старшим детям с аллергией к белкам коровьего молока, ввиду доступности адекватной диеты, назначение смесей на основе гидролизированного белка или аминокислотных смесей требуются редко.
Младенческие колики (более 3 часов крика в день, 3-х дней в течение трех недель) однозначно не рассматривают как следствие аллергии к коровьему молоку.
Дети с тяжелыми проявлениями аллергии на белок коровьего молока (вскармливание смесями на основе коровьего молока)
Рис. 3. Дети с тяжелыми проявлениями аллергии на белок коровьего молока (вскармливание смесями на основе коровьего молока)
Алгоритм диагностики и лечения при подтвержденной аллергии на белки коровьего молока: пояснения к рис.3
К аллергическим реакциям немедленного типа относят: отек гортани, острую одышку с тяжелой дыхательной недостаточностью, анафилаксию.
Аллергические реакции замедленного типа: хроническая диарея или хроническая рвота с низким ростом, кишечное кровотечение с железодефицитной анемией (ЖДА), белок-теряющая энтеропатия с гипоальбуминемией, эозинофильная гастроэнтеропатия, подтвержденная биопсией.
Если любой из этих симптомов наблюдается вследствие подозреваемой аллергии на белки коровьего молока, младенцу назначается элиминационная диета с исключением молока. Для замены может использоваться соевая смесь (у детей старше 6 месяцев), гидролизированная смесь или аминокислотная смесь. Начало лечения гидролизированными или соевыми смесями должно проходить под медицинским контролем, из-за возможных клинических реакций. Если используется смесь на основе аминокислот, ее нужно применять в течение 2-х недель, после чего младенец должен быть переведен на соевую или гидролизированную смесь.
У детей с поздними тяжелыми признаками желудочно-кишечных расстройств, с низкими показателями роста/веса, анемией, гипоальбуминемией или эозинофильной эзофагогастроэнтеропатией, рекомендуют начинать элиминационную диету с аминокислотной смеси, а затем переходить на гидролизированную смесь. Эффект диеты должен проверяться в течение 10 дней при энтероколитном синдроме, 1-3 недель при энтеропатии и 6 недель при эозинофильной эзофагогастроэнтеропатии.
У дети с анафилаксией и подтвержденными положительными тестами IgE или тяжелыми желудочно-кишечными реакциями, пищевая провокационная проба для верификации диагноза не нужна. Она должна быть выполнена не ранее 6-12 месяцев от последней реакции. Дети должны соблюдать элиминационную диету до 12-ти месячного возраста, а при энтероколитном синдроме — до 2-3 лет.
Дети с тяжелыми аллергическими симптомами любого плана должны быть госпитализированы в специализированный стационар.
Смесь на основе гидролизированного белка или аминокислотная смесь применяются у детей в возрасте до 12 месяцев и у старших детей с желудочно-кишечными симптомами. У детей старше 12 месяцев с анафилаксией необходимость применять заменители коровьего молока в питании возникает не всегда.
Отчего возникает непереносимость
Непереносимость молочных продуктов может возникать по двум причинам:
- аллергические реакции
- отсутствие у организма способности переваривать лактозу.
Многие люди, не имеющие достаточное количество знаний в медицине, считают это одним и тем же явлением, хотя это не совсем соответствует действительности.
Лактоза может вызывать аллергические реакции, но это не означает, что организм ее не усваивает.
В большинстве случаев аллергия на козье молоко у ребенка связана с поступлением в организм молочного белка казеина, молекулы которого могут спровоцировать развитие сенсибилизации.
Это вызывает выработку антител, способствующих появлению аллергической реакции.
Причина ее возникновения у детей может быть следующей:
- наследственность;
- раннего введения в рацион ребенка козьего и коровьего молока;
- несоблюдение мамой диеты в период лактации (употребление продуктов с повышенным содержанием аллергенов).
Непереносимость же лактозы вызвана низким содержанием лактазы – фермента, который отвечает за ее расщепление в организме.
Непереваренная лактоза накапливается в кишечнике, становясь причиной желудочно-кишечных расстройств.
Узнайте, как лечить одышка при аллергии. Какой должна быть диета при аллергии у взрослых? Ответ в этой статье.
Ребенок на грудном вскармливании и подозрение на аллергию к белкам коровьего молока
(Рис. 4) Алгоритм действий при подозрении на не-IgE опосредованную реакцию на белки коровьего молока в отношении детей на грудном вскармливании
Алгоритм диагностики и лечения детей, находящихся на грудном вскармливании, при подозрении на аллергию к белкам коровьего молока: пояснение к рис.4
У детей, находящихся на полном грудном вскармливании, симптомы аллергии к белкам коровьего молока (атопический дерматит, рвота, диарея, кровь в стуле, ГЭРБ и др.) почти всегда не являются IgE опосредоваными. Поэтому при умеренных симптомах этих расстройств исключать молоко из диеты матери не рекомендуется. На сегодняшний день нет никаких доказательств значимости исключения из рациона матери яиц или коровьего молока, например, у младенцев с кровью в стуле (проктоколитом).
Из диеты матерей, у детей которых наблюдаются среднетяжелые симптомы, белок коровьего молока, яйца и другие продукты должны быть устранены только если отмечена четкая клиническая реакция. Кроме того, младенец должен быть госпитализирован в специализированный стационар. Материнская элиминационная диета должна длиться в течение 4-х недель. Если нет никакого улучшения, диета должна быть прекращена. Если симптомы уменьшились, рекомендуется, чтобы мать принимала большое количество коровьего молока в течение 1 недели. Если симптомы вернулись — мать должна продолжить элиминационную диету с дополнительным потреблением кальция.
Младенца можно отнимать от груди по общим со здоровыми детьми рекомендациям, но коровьего молока следует избегать до 9-12 месячного возраста, и в течение, по меньшей мере, 6 месяцев от начала диеты.
Если объем грудного молока недостаточен, то для докорма используется смесь на основе гидролизированных белков или смесь на основе сои (после 6 месячного возраста). Если после того, как мать повторно начала принимать коровье молоко, симптомы не усиливаются — исключенные продукты могут быть постепенно поочередно введены в рацион.
Диагностика аллергии на молоко
Не стоит самостоятельно ставить диагнозы своему ребенку. Надо обратиться к врачу, который проведет диагностику и назначит лечение аллергии. Сперва доктор осмотрит ребенка, после чего назначит анализы:
- мочи;
- кала;
- крови.
Также специалист отправит на взятие кожных проб для исключения похожих заболеваний. Кстати, особо важен анализ на аллергопробы, который позволяет выявить иммуноглобулин Е к белку молока.
Иногда аллергию диагностируют, исключая из рациона ребенка определенные продукты. Если после их постепенного ввода начинают проявляться симптомы, то удается понять, что же именно вызывает неадекватную реакцию организма.
Аллергия на белок коровьего молока у детей: краткие итоги
- Окончательный диагноз «аллергия на белок коровьего молока» основывается на пищевой провокационной пробе, которая проводится после элиминационной диеты длительностью 2-4 недели.
- Диагностическая пищевая провокационная проба (ППП) не проводится при аллергических реакциях немедленного типа или аллергических реакциях замедленного типа (желудочно-кишечных симптомах с анемией, снижением прибавки роста или гипоальбуминемией), если причинная роль коровьего молока очевидна. При необходимости провести пищевую провокационную пробу, она может быть выполнена не ранее 6-12 месяцев после реакции и не ранее 12-24 месяцев жизни, соответственно симптомам.
- Диеты, назначаемые в детском питании (в том числе материнская при грудном вскармливании) должны быть сбалансированными. Детям с аллергией на белок коровьего молока дополнительно назначается кальций.
- Детям с умеренным атопическим дерматитом и отрицательным анамнезом о реакциях на коровье молоко диета не требуется.
- Соевая смесь не должна использоваться у младенцев ранее 6 месяцев с аллергическими симптомами и более старшего возраста — с желудочно-кишечными симптомами.
- Дети с желудочно-кишечными симптомами и анемией, низким ростом и гипоальбуминемией должны получать смеси на основе аминокислот, с последующим переходом на гидролизированные смеси.
- Смеси на основе гидролизированных белков и смеси на основе аминокислот применяются у детей до 12 месячного возраста, а также и у старших детей с тяжелыми желудочно-кишечными симптомами.
- У детей старше 12 месяцев с анафилаксией не всегда требуется использовать заменители коровьего молока.
Автор перевода врач-педиатр Бутрий Сергей Александрович
Как правильно вводить в рацион ребенка
Перед тем, как начинать кормить малыша продуктом, следует знать, может ли быть аллергия на козье молоко и учитывать рекомендации специалистов, к числу которых относят следующие:
- Приобретайте натуральный продукт исключительно у проверенных продавцов, которые могут подтвердить условия содержания животного.
- Если можно купить только на рынке, то у торговца следует спросить справку от ветеринара, которая подтверждает то, что коза здорова.
- Покупая в супермаркете, обращайте внимание на дату изготовления и срок годности.
Перед тем как вводить козье молоко в прикорм младенца, жидкость следует развести с водой примерно один к трем, так как оно очень жирное. В противном случае велик шанс появления проблем со стулом у малыша.
Если нет никаких негативных проявлений, то спустя 2 недели можно разводит в пропорции один к двум. Таким образом, через месяц ребенок может употреблять уже чистое неразведенное молоко.
Дети до трех лет и новорожденные должны пить только кипяченый продукт, а малыши постарше могут уже в сыром виде.
Что касается хранения, то следует выбирать эмалированную, керамическую или стеклянную посуду, так как в иных тарах оно быстро портится.
